Corte de Valdivia ordena a Isapre dar cobertura a intervención quirúrgica terapéutica

La Corte de Apelaciones de Valdivia acogió el recurso de protección interpuesto en contra de isapre Banmédica SA, por afiliada a quien la aseguradora le negó la cobertura de intervención quirúrgica, avalada por informes médicos.

En fallo unánime, la Segunda Sala del tribunal de alzada –integrada por los ministros María Elena Llanos Morales, Carlos Acosta Villegas y el abogado (i) Iván Hunter Ampuero– estableció que el actuar arbitrario de la recurrida al considerar que la operación tiene un carácter exclusivamente estético.

“Que, en cuanto al fondo, consta que, mediante Carta de 4 de abril de 2024, la recurrida informa al rechazo a dar cobertura al programa médico N°2331281975 colilla 13105303. En dicha carta se indica como razón la siguiente: ‘no es posible acceder a su requerimiento, toda vez que, con los antecedentes recibidos no es posible evaluar cobertura, se rechaza por falta de antecedentes’”, sostiene el fallo.

La resolución agrega que: “Dicha misiva es bastante lacónica en cuanto a expresar los motivos del rechazo a la cobertura, lo que, desde luego, dificulta la posibilidad del afiliado de revertir la decisión; sin embargo, a partir del informe de la recurrida queda claro que la razón de esa negativa, que se acusa de ilegal y arbitraria, es la consideración de procedimiento estético a la operación de rinoseptoplastía”.

“Que, de acuerdo al TC de cavidades Perinasales de 15 de diciembre de 2023, efectuada por el Dr. Alejandro Hollstein G., de la Clínica Alemana de Osorno, la recurrente presentaba una leve desviación del tabique nasal de convexidad derecha y pequeño quiste de retención mucosa maxilar izquierdo. Este informe es consistente con el certificado de 11 de marzo de 2024, del Dr. Felipe Castillo”, añade.

Para el tribunal de alzada: “(…) de estos antecedentes emana indubitablemente que la cirugía cuya cobertura se ha denegado tuvo una razón terapéutica y no exclusivamente estética como afirma la recurrida. Al respecto cabe considerar que, si de una cirugía funcionalmente necesaria deriva eventualmente una mejora estética, ello no excluye su carácter terapéutico. Por lo demás, una distinción tajante entre lo terapéutico y lo estético no resulta siempre acertado dado que ambos fines pueden estar muy conectados, como sucede precisamente en el presente caso”.

“Que –continúa–, por otra parte si bien la Isapre señaló en documento de 20 de diciembre de 2023, Presupuesto Hospitalario N° 275227-1, que la cobertura quedará determinada a la revisión de los antecedentes, la recurrente señaló de modo expreso que se realizaría dos intervenciones: Rinoplastía y/o Septoplastía. Por ende, si consideraba que dichas cirugías eran solo estéticas debió hacerlo presente en ese momento, dado que dicha información sirvió de base para adoptar decisiones en torno a la operación realizada”.

“Que, atendido lo expuesto, esta Corte advierte que la negativa de dar cobertura a la operación es un acto arbitrario desde que carece de justificación en atención a los antecedentes presentados por la recurrente de los que emana el carácter terapéutico de la intervención; sin que se adviertan argumentos específicos y contrarios al mérito de los diversos informes médicos acompañados, actuación que afecta el derecho de propiedad consagrado en el art. 19 N° 24 de la Constitución Política de la República, al obligar a la recurrente a asumir los costos de la operación”, concluye.

Por tanto, se resuelve que: “SE ACOGE, con costas, la acción de protección deducida por (…) en contra de la Isapre Banmédica S.A., y se ordena a esta última a otorgar la cobertura por el total del monto de la intervención quirúrgica que motiva esta acción”.”.